马荣强
平安健康险科技委员会副主任
尊敬的各位领导，现场的各位同仁，大家下午好！我分享一下平安健康险在数字化方面的思考和实践。
健康险数字化既包括业务运营的数字化，也需要思考公司经营、企业价值、客户价值和社会责任等因素，数字化价值具体是怎么去实现以上多维度内容，比如降本增效。我从平安健康险最近两年转型所做的一些实践开始介绍。随着社会老龄化加剧，亚健康、慢性病和高发疾病的涌现，医疗检测能力的提升，疾病已经成为全民关注的热点。平安健康险正从过去的保健康体向保客户健康转变，我的分享也主要从这个逻辑展开。
首先从客户角度看，平安健康险现在思考的是怎么给客户做好健康管理，让客户提前预防、提前报案，而我们前置进行导诊、导医，做好前置健康管理。平安健康险正建设一套支撑业务发展的数字化能力体系。我们基于工程化构建整个支撑能力体系，其中包含数据、AI模型。我们的模型是一个由几十个小模型和二十多个大模型构成的模型矩阵，并根据业务需要分别使用不同模型支撑业务。工程化就是覆盖客户全生命周期、业务周期和健康生命周期的全链路。我们运用矩阵方式在全链路构建数字化支撑能力。例如，构建保险保障+医疗健康生态，帮助客户管理健康。即使是不买保险的客户，我们也会提供医疗健康服务，让客户享受到我们的健康服务。同时，我们也运用数字化能力建立涵盖医疗网络、服务网络和数据生态的医疗健康生态。
从健康保障角度看，我们的健康保障包括经营、营销和运营。智慧经营方面，我们构建了一套智能决策引擎支撑销售、风险管控、渠道管理、分公司经营洞察，管理者可以实时看到各种数据。营销方面，我们从客户洞察出发，健康险自动化核保已经达到行业领先水平，大大减轻人核压力。同时，我们也搭建了一套基于客户健康信息的健康大脑来辅助人核进行核保操作。运营方面，我们在理赔和客户医疗健康管理服务等方面建设数字化能力，运营体系涵盖智能健管、智能核保核赔和运营管理等内容，构建客户服务、健康管理和运营相结合的业务运营模式。2024年，平安健康险开始探索管理式医疗理赔模式，设置包括自主报案、家医报案和主动联系等多种报案入口。例如，当我们通过数据洞察到客户疾病有恶化或严重的演进趋势，或者通过模型预测到客户随访时间到了，我们会主动联系客户并支持协助安排就医。我们通过底层的健康大脑+决策大脑等数字化能力，以及家医连接形成的闭环，构建智能核保、核赔、智能监管等综合的业务数智体，从企业价值、客户价值、社会责任生态三个维度探索健康险业务如何通过数字化能力融合，加深对客户价值的深入。
医疗健康管理方面，我们没有客户的医疗数据、体检数据或者日常健康数据，这是健康险行业经营的一个痛点。平安健康险另辟蹊径，例如，平安健康险App首页既不是保险产品的销售，也不是理赔logo，而是包括步数、AI运动等信息的健康管理页，鼓励客户运动并主动提供数据。
“懂”需求方面，我们依据底层数据模型和可获得数据集，推理客户健康状态。例如，我们运用理赔数据对客户健康状态进行分类，增加对健康客户分类的准确性。目前激活客户将近140万，但随着大家对健康关注的持续上升，我相信会有越来越多客户参与进来，主动分享数据。“定”方案方面，我们会给客户一整套定制健康方案。例如，部分客户还会主动提供体检报告，我们运用多模态识别能力对客户提供的票据单证、体检报告等进行识别，准确率达到80%以上。像糖尿病、高血压、乳腺结节等疾病，我们都和专业机构或医院匹配了健康管理方案，通过线上+线下管理对客户进行健康促进。“守”健康方面，我们通过日常监测守护客户健康。从健康保障、医疗健康管理和守护客户健康的角度说，我们的管理维度已经从客户理赔后延展到客户理赔前，甚至不买保险时，从客户全健康生命周期、健康全价值链运营客户。
平安健康险正从健康价值全方位运营客户，逐步建设由服务网络、医疗网络和数据生态等构成的健康险数字化生态。其中，服务网络包括护理机构、陪诊服务等，医疗网络包括私立医院、互联网医院等，数据生态包括医保平台、穿戴设备等。
最后，健康险其实还是管理风险。除了全面健康管理之外，我们沉淀了一整套从风险计量和定价、风险减量到风险识别和风险筛选的风险管理体系模型，同时这些信息也能反馈到医学预测模型。这就是平安健康险这两年的一些实践结果。
展望未来，科技发展日新月异，也许新的AI Agent平台会不断涌现，我们需要思考健康保险行业从底层逻辑上应该守护或者坚持什么？我个人认为，底层工程是支撑整个AI的骨架。我们不能整天谈论数据和算法，却形成数据烟囱问题，这对业务反而是一种累赘。因此，数据如何打通、赋能保险公司是非常关键的。模型方面，我认为大模型是一种选择，但是小模型的精确度和效率是不可忽视的，其准确度、经济性和效率短期内大模型是很难突破的。因此，未来的趋势肯定是大小模型相互融合。此外，我认为边缘计算、软硬结合的数字化智能体未来可能会延伸到健康险行业，成为健康险的一种终态。
以上就是我的分享，谢谢大家。
